年齢 歳　　　性別 　　身長 cm 　　体重 Kg　　仕事 　　

　　病名 　

　　病歴　（ここの記載が特にだいじです。病気の経過と現在の症状をわかりやすく記載してください。）　

　　　　　

　　異常な検査値を記入下さい

　　　　　

　　症状経過　　約 年 ヶ月経過している。

　　体　格　　　　（ 筋肉質 肥満 脂肪太り 中肉 水太り 痩せ型 　 ）

　　体　質　　　　 暑がり　 寒がり　 冷え性　 のぼせ症　 アレルギー体質　 風邪をひきやすい

　　食事状態　　（ 肉食 魚食 パン食 めん類 米　 ） 　（ 生野菜 乳製品 くだもの　 ）

　　　　　　　　　　 食事の好き嫌いがはげしい

　　　　　　　　　　（ 日本酒　 水割り、ビール 焼酎 　 ）　酒の量 ｍｌ　　 毎晩酒を飲んでいる

　　冷え性の人は記載してください

　　　　　　　　　　　 冬は電気毛布、アンカなどを使う。 　 　　　 　　　　 　 いつもカイロをあてている。

　　　　　　　　　　　 夏でも靴下をはいてねる。 　　　　　　　 　　　 　　　　 冬の下着は三枚以上である。

　　　　　　　　　　　 長期入院していた。 　　　　　　 　 　　　 　　 　　　　　 夜間尿３回以上である。

　　　　　　　　　　　 冷房がつらい。 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 水仕事、冷蔵庫の出入り。

　　　　　　　　　　　 ジュース、甘いものが大好き。 　　　　　　　 　　　　　 果物、生野菜が大好き。

　　　　　　　　　　　 ビール、水割り、焼酎が大好き。 　　　　　　　　　　　 手や足に触れると冷たい。

　　　　　　　　　　　 冷えっぽい顔色、動作がにぶい。　　　　　　　　　　　 毎日運動している。

　　精　神　　　　　 神経質　 いらいら　 　　 ゆううつ感　　 不安感　　　　 驚きやすい 　　　 恐怖感

　　　　　　　　　　　 悲しくていつも泣いている　　　　　　　　　　　　　　　

　　睡　眠　　　　　 不眠 　　 夢を多くみる　 眠りが浅い　 入眠困難　　　

　　汗　　　　　　　　（ かきやすい 普通 かきにくい　 ）　 寝汗をかく　 胸から上に汗をかく　 下半身に汗をかく

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 多汗症

　　血　圧　　　　　最高血圧 　　 最低血圧 　　　 高血圧で薬を服用中

　　全身状態　　　 疲れやすい 　　 体がだるい 　　 元気がない 　 　 横になっていたい 　 手足がだるい

　　　　　 　　 　　　 あくびが多い 　 ため息が多い　 物忘れが多い 　 体がほてる　 　　 　 さむけがする

　　　　　　　　　　　 風にあたりたくない　　　 さむけとほてり感が交互　 　 虫がはいずりまわる感じ　 泣き虫である

　　　　　　　　　　　 暑がりで長風呂はできない 　　 体が重い　　　　　　　 全身状態に関して症状は特にない

　　皮　膚 　　　　　（ カサカサ乾燥 普通 潤いがある ）

　　　　　　　　　　　 かゆい　 発疹　 発赤　 紅班　 丘疹　 水泡　 化膿　 紫斑　 鱗片

　　　　　　　　　　　 ミミズ腫れ 　 　 　 　 皮膚に関して症状は特にない

　　　　　　　　　　　分泌物の状態　　 透明　 黄色　 黄緑　 濁っている

　　　頭　　　　　 頭痛部位　（ 前頭部　 後頭部　 左側頭部　 右側頭部　 上頭部　 頭全体 　）　 頭重い

　　　　　　　　　　めまい状態　（ 立ちくらみ　 ふらつく　 ふわふわ感　 回転性　）

　　　　　　　　　 フケ症　 抜け毛が多い　 頭に関しては特に症状ない

　　　顔　　　　　　顔の色　（ 赤い 白い 赤黒い 青白い 黄色い 黄黒い 特徴なし 寒々そうな顔付　 ）

　　　　　　　　　 にきび、吹き出物 　 　 　　 　　　 面ちょう　　 湿疹 　 　　 肝斑（しみ）

　　　目（眼） 　 痛い 　 　 　 かゆい　 　　　　 充血 　 　　 乾燥感 　　 かすむ　 黄色い　 目ヤニが多い

　　　　　　　　　 涙が多い 　 まぶたが重い　 眼精疲労　 視力減退　 緑内障　 眼底出血

　　　　　　　　　 辺縁が黒い（クマ）　 見ているものが突然に遠のき、小さく見える　 日中は非常にまぶしく見ようとする字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 が見えなくなる
　　　　　　　　　 目に関しては特に症状はない

　　　鼻　　 　　 鼻づまり　　 鼻血　　　 鼻の中が乾く　 鼻汁がのどに落ちる　 臭いがわからない

　　　　　　　　　 くしゃみが多い　　　　　　　 蓄膿症　　　　　 鼻に関して特に症状はない

　　　　　　　　　　鼻水の量　（ 多い 少ない ない　）　　

　　　　　　　　　　鼻水の色　（ 透明 白色 黄色 　 ）

　　　口 　　　　 口の中が苦く感じる 　　 口の中がねばる　 　　　 唾液が多い　 口臭 　　 　 口内炎　

　 　　　　　 　　 口が渇いて飲みたい 　 口は乾くが飲みたくない 唇が乾きあれてめくれる 　　　 生つばが出る

　　　　　　　　　　１日の水分摂取量、約 ml（ｃｃ）必ず記載ください

　　咽喉（のど）　　 つかえ感　 いがらっぽい　 異物感　 のどが痛い　 いびき　 声がかれる　 扁桃腺炎

　　　舌　　　　　　舌苔（舌の表面のこけ）の状態

　　　　　　　　　　（ 白いこけ 黄色いこけ ほとんどない こけが厚い こけが薄い　）

　 　　 　　　　　　　 舌先が痛む　 舌がもつれる

　　首・肩・背中　　凝り　（ 首筋　 右肩　 左肩　 首の横側　 背中　）

　　　　　　　　 　　 右肩関節痛　　 　　 左肩関節痛　 　　　 背部痛 　 　　　 背中が冷える

　　胸脇部 　　 　 胸や脇の圧迫感 　 胸苦しい 　　　　　　 胸痛み　　　　　 狭心症　 　　　 心筋梗塞

　　動　悸 　　　　 胸部の動悸　　　　 腹部の動悸 　 　　　 下腹部の動悸

　　呼吸器　　　　 せき 　　　　　　　　 息切れ　　　　　　　　 ゼーゼー 　　　 ヒューヒュー　　 呼吸困難

　　　　　　　　　　　痰の量　 　　（ 多い 少ない ない　 ）　 咳払いが多い

　　　　　　　　　　　痰の性質　　（ 痰は薄い 粘稠で切れにくい 粘稠だが切れやすい　 ）

　　　　　　　　　　　痰の色　　 　（ 透明 白色 血が混じる 黄色 　 ）

　　　　　　　　　　 呼吸器に関して特に症状はない

　　　胃　　　　　　食欲　 　 　 　（ 旺盛 普通 不振 　 ）

　　　　　　　　　　胃の痛み 　 　( 空腹 食後 食事中 食事に関係ない 痛みない 　 ）

　　　　　　　　　 嘔吐　 　　 むかむか、吐き気　　　　 ゲップが多い　　　　 胸やけ　　　　 しゃっくり　

　　　　　　　　　 みぞおちのつかえ　　 みぞおちを押さえると痛む　 重苦しい　 もたれる　 胃がはる　

　　　　　　　　　 胃の中がチャポチャポいっている

　　　　　　　　　 胃の痛みなど食事を摂るとおさまる　　 胃の痛みなどは食べない方が楽です　

　　　　　　　　　 胃の辺が張って中にいっぱい物がつかえているような気がする　 胃がふさがる感があってむかむかしやすい

　　　　　　　　　 胃に関しては特に症状はない

　　腹　部　　　　　腹痛の部位　（ 腹部全体　 右上腹部　 左上腹部　 へそ周辺　 右横腹部　 左横腹部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 右下腹部　 左下腹部 ）

　　　　　　　　　　　 腹鳴り（ゴロゴロ）　 腹満感がある 　　 腹がすじばる　 腹が冷える　 腸がもくもくと盛り上がって動く

　　　　　　　　　　　 おならが多い　 　　 両側の腹直筋が異常に緊張している　　　 　 腹に関して特に症状はない

　　手・足・腰　　　冷え　　（ 手の先端部　 足の先端部　 膝　 腰　）　　　　　　　　　　　 　　　　

　　　　　　　　　　　ほてり　（ 手のひら　 足のうらのほてり　 夜間のほてり　 昼間のほてり　）

　　　　　　 　　　　　　　　　　 手掌は常に汗が多い　 足の裏は常に汗が多い

　　　　　　　　　　　だるい　（ 手、腕　 足　 腰　） 　 　　 しもやけ 　　　　 あかぎれ

　　　　　　　　　　　筋肉のひきつれ、ケイレン 　（ 手、足の指　 ふくらはぎ　 すね　 大腿部　）

　　　　　　　　　　　関節痛　　　　（ 手の指 　 ひじ　 　 足の指　 膝　　 腰　）

　　　　　　　　　　　関節の腫れ　（ 手指　　　 足指　　 膝　 　 　 ひじ　）

　　　　　　　　　　　しびれ感 　 　（ 手 　　　　 足　　 　 腕 　　 　 腰 　 ）

　　　　　　　　　　　関節痛 　　　 （ 冷やすと軽減　 温度とは無関係　 入浴など温まると軽減　 痛みはない　

　　　 　　　　 　　　　　　 　 　　 　　 温まると痛む　） 　　　　 リウマチである 　　 上肢、 下肢に関して特に症状はない

　　大　便　　　便通　（ １日１回 １日に２〜３回 １日に数回 ２〜３日に１回 ４〜５日に１回 １週間以上ない　 ）

　　　　　　　　　　　　　　 便秘　 出難い　 血便　 黒便　 残便感　 下剤を使用している　 肛門部に熱感

　　　　　　　　　　　　　　 大便が少しずつ洩れる 　 大便はねばっている 　 最近大便は非常に臭い

　　　　　　　　　硬さ　（ 硬い　 コロコロ便　 普通便　 出始め硬く後軟便　 軟便　 下痢　 下痢便秘が交互）

　　　　　　　　　肛門　（ 切れ痔　 イボ痔（痔核）　 脱肛　　 肛門周囲炎　　 痔出血　）

　　小　便　　　　小便の回数　　　日中 回・就眠後 回

　　　　　　　　　　１回の尿量　　　（ 多い 少ない 普通 　 ）

　　　　　　　　　　尿の色　　　　　（ 濃い 薄い どちらともいえない　 ）

　　　　　　　　　　 血尿　 残尿感　 排尿痛　 小便が出にくい　 排尿時に熱感

　　婦人科　　　　月経周期 日型で＋ 日　　 安定している　 不安定である

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　− 日

　　　　　　　　　　　月経周期 は非常に変則 である

　　　　　　　　　　　出血期間 日間　　　 月経が不規則になり閉経になりつつある

　　　　　　　　　　　閉経して 年

　　　　　　　　　　　月経量　（ 多い　 少ない　 普通　 無月経　 月経時に血の塊が混じる　）

　　　　　　　　　　　月経痛　（ 激しい痛み　 軽い痛み　 痛みはない　）　 痛み止め薬服用　 月経時に下痢する

　　　　　　　　　　　月経が近ずくと　（ 食欲増進　 食欲減退　 悪心　 嘔吐　 便秘 　　 下痢　　 不安

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 焦燥 　 　　 ゆううつ 　 頭痛 　 不眠　 疲労感　 めまい　 乳房痛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 のぼせ　 　 気分がイライラ　 　 興奮して怒りやすい 　　 腹満　 　 動悸

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 冷感　　　　 むくみがひどい　　 乏尿　 　　 体重増加　）

　　　　　　　　　　　おりものの量　　　（ 多い 少ない ない　 ）

　　　　　　　　　　　おりものの色　　　（ 透明 白色 薄い 黄色 血が混じる ）

　　　　　　　　　　 陰部だだれて痛い　 陰部がかゆい　 不妊症　 流産しやすい 　 月経が終わり後に腹痛する

　　　　　　　　　　　子供は 人　　 膝関節の裏に静脈瘤がある

　　　その他の自覚症状を記入して下さい。また”チェツクとちょっと違うんだけどなぁー”と言うところがありましたら記入してください
　　　冬になると、夏になると、体の症状の変化がありましたら記入してください。たとえば冬になると手足が冷えあがるなど、夏に
　　　なると、足の裏がほてり耐え難いなど

　　　　　　　　

　　　通信欄

　　　　　　　ご使用された漢方薬、嗜好品また希望お届け時間指定がある場合がありましたらご記入ください